Resumo

Relato de caso clínico de uma paciente de 28 anos com necessidades estéticas e funcionais, que havia sido submetida a intervenções cosméticas equivocadas. A solução do caso envolveu um trabalho em equipe integrada entre as disciplinas de Ortodontia, Cirurgia e Prótese, que realizaram de maneira coordenada a construção do diagnóstico, a elaboração do planejamento, plano de tratamento e execução do tratamento.

Palavras-Chave

tratamento integrado, expansão rápida da maxila. coroas in-ceram.

Abstract

Clinical case of a female patient, 28 years old with functional and esthetic needs, who was submitted to wrong cosmetic interventions. The solution of this case has involved integrated teamwork among Orthodontics, Surgery and Prosthetic specialties, which had coordinated elaboration of diagnosis, planning, treatment plan and treatment.

Keywords

integrated treatment, rapid maxillary espansion, in-ceram crowns.

INTRODUÇÃO

Muitos dos pacientes adultos que procuram tratamento ortodôntico necessitam de algum tipo de intervenção interdisciplinar1,2,3. Além dos requisitos estéticos necessitarem muitas vezes da participação integrada da Ortodontia com outras disciplinas, requisitos funcionais também necessitam em várias ocasiões dessa integração. São casos nos quais a falta de dentes, desordens funcionais, problemas esqueléticos e outras anomalias estão presentes. Nesses casos, a perfeita integração entre as especialidades se faz absolutamente necessária para o sucesso do tratamento4,5,6. A relação entre as necessidades estéticas e funcionais muitas vezes guardam uma proximidade tal, que a solução de uma só se fará com a solução da outra. A falta de observação desses fatores interligados pode levar ao erro na obtenção do diagnóstico, que por sua vez leva ao insucesso dos procedimentos terapêuticos que prejudicam e agravam o problema inicial.

A elaboração de uma lista de problemas que leve em consideração a forte ligação que a função guarda com a estética é fundamental para a execução do planejamento e plano de tratamento. Essa lista de problemas precisa envolver as necessidades funcionais e estéticas e decifrar a relação dessas necessidades para facilitar a intervenção das especialidades envolvidas com o caso. Essa avaliação deve ser feita de forma criteriosa, levando em consideração as reais necessidades de intervenção. Deve-se estar atento para o verdadeiro benefício que um tratamento irá causar ao paciente. Ao mesmo tempo, deve ser feita uma avaliação das características e situações existentes que são positivas e inerentes, e que não devem ser alteradas pelo tratamento.

O paciente, embora leigo, percebe o que lhe agrada e desagrada. Nem sempre de forma objetiva e concreta, mas de forma subjetiva, o que muitas vezes dificulta o trabalho do profissional ou equipe em encontrar a melhor alternativa de tratamento. Sendo assim, a avaliação das necessidades, principalmente em pacientes adultos, deve começar de fora para dentro. Em outras palavras, deve-se avaliar as estruturas faciais, bucais e dentárias, nessa ordem, pois a percepção e avaliação da face é mais desenvolvida (instintiva) na maioria das pessoas leigas quando comparada à das partes como lábios, sorriso e dentes. Além disso, o padrão facial morfogenético guarda relações com o complexo dento-alveolar, influenciando-o e dando pistas das suas anomalias7.

Com a informação da relação que cada estrutura guarda entre si, constrói-se o diagnóstico e elabora-se um planejamento8,9,10. Esse pressuposto é importante, uma vez que o tratamento ortodôntico tem as suas limitações no tratamento de adultos, ficando no âmbito da compensação ou descompensação dentária. O limite da atuação dentária da ortodontia em adultos é dado pela existência ou não de equilíbrio facial e pelas necessidades ortopédicas, uma vez que esses pacientes não contam mais com o crescimento. Quando há ausência de harmonia e equilíbrio das estruturas faciais, a Ortodontia deve reconhecer os seus limites e buscar a integração com outras especialidades que possam auxiliar na solução do problema.

Um bom exemplo pode ser visto no tratamento das expansões maxilares. Embora a expansão rápida da maxila (ERM) seja um procedimento seguro e testado em crianças e adolescentes desde que Haas11 difundiu o uso do expansor palatal fixo na década de 1960, o seu uso não é indicado sem o auxilio cirúrgico em adultos12,13,14. Cirurgias como a subtotal Lefort15,16 e as osteotomias maxilares laterais e da linha mediana17,18,19,20 combinadas com expansores palatais fixos têm sido utilizadas com sucesso para permitir a abertura da sutura palatina mediana e alargamento da maxila, tornando-se parte integrante do planejamento de tratamentos de maxilas atrésicas de pacientes adultos.

A ortodontia também encontra limites nos problemas bucais e dentários. A possibilidade de restaurar a estrutura dentária está além do escopo ortodôntico. A integração com outras especialidades que são especificas para esse propósito como a dentística e a prótese se faz necessária sempre que um tratamento com exigências restauradoras e/ou estéticas exigir. A não aceitação da responsabilidade que cada especialista tem com o todo leva, muitas vezes, à insatisfação do paciente. Esse não está ciente nem interessado em saber qual o limite de atuação de cada área e de cada profissional, e sim, em saber se o resultado final do tratamento ficou bom ou não, na opinião de quem mais importa, a dele próprio. Essa falta de consciência, e porque não dizer de visão, de profissionais “super especialistas”, não colabora para o crescimento da profissão e da sua prática clínica. Sendo assim, será o objetivo desse trabalho apresentar um caso clinico no qual a filosofia do tratamento integrado foi fundamental para o êxito do resultado final.

RELATO DO CASO
Etiologia e diagnóstico

A paciente leucoderma do gênero feminino (S.M.), com 28 anos de idade, procurou o ortodontista com sinais e sintomas de Disfunção Temporomandibular (DTM) e com história de tratamento cosmético na região anterior superior para a correção de mordida cruzada anterior. A paciente relatou que, após a finalização dessas restaurações anteriores, passou a ter dificuldade de morder porque os dentes passaram a se tocar apenas na região anterior. Sua queixa referia-se a insatisfação da aparência estética dos seus dentes e ao desconforto causado pelas restaurações na sua mordida. No exame físico, ficou constatada uma prematuridade anterior levando ao surgimento de uma mordida aberta na região posterior(Figura 1).

Figura 1 - Fotografias intra-bucais iniciais. Notar a ausência de contato entre os dentes posteriores do lado esquerdo, de caninos até os primeiros molares (mordida aberta posterior)

A dificuldade de ocluir os dentes posteriores levou a uma conseqüente dificuldade de mastigação que, se não criou, pelo menos agravou os sinais e sintomas da DTM.

No exame físico, foram observados problemas oclusais, esqueléticos, funcionais e estéticos, cujo diagnóstico foi auxiliado pelas fotografias extra-orais (Figura 2), radiografia panorâmica (Figura 3) e telerradiografia de perfil (Figura 4).

Figura 2 - Fotografias extra-orais: perfil, frontal, frontal sorrindo.
Radiografia panorâmica inicial. Figura 3 - Radiografia panorâmica inicial.
Telerradiografia de perfil inicial. Figura 4 - Telerradiografia de perfil inicial. .

Na avaliação integral da paciente podemos elaborar uma lista de problemas que se inicia pela relação esquelética Padrão III e dentária Cl III de Angle, onde o problema se encontrava na maxila atrésica e retruída, levando a um perfil côncavo com deficiência da projeção zigomática e quase ausência da depressão infra-orbitária. A atresia da maxila criou também uma mordida cruzada posterior bilateral. Além disso, a maxila estava inclinada transversalmente, levando à inclinação do plano oclusal anterior e posterior com a presença de uma mordida aberta posterior esquerda. Na análise cefalométrica ficou constatado um ANB de 0 (Figura 5). Na avaliação integral da paciente podemos elaborar uma lista de problemas que se inicia pela relação esquelética Padrão III e dentária Cl III de Angle, onde o problema se encontrava na maxila atrésica e retruída, levando a um perfil côncavo com deficiência da projeção zigomática e quase ausência da depressão infra-orbitária. A atresia da maxila criou também uma mordida cruzada posterior bilateral. Além disso, a maxila estava inclinada transversalmente, levando à inclinação do plano oclusal anterior e posterior com a presença de uma mordida aberta posterior esquerda. Na análise cefalométrica ficou constatado um ANB de 0° (Figura 5).

Traçado cefalométrico inicial com ANB 0° Figura 5 - Traçado cefalométrico inicial com ANB 0°

Somando-se aos problemas esqueléticos, existiam os dentários com envolvimento funcional e estético. A linha média dentária inferior estava desviada 2 mm para a direita. Havia presença de diastemas anteriores na arcada inferior, desnivelamento da borda cervical dos incisivos laterais superiores e restaurações de resina composta deficientes nos quatro incisivos superiores. As restaurações dos incisivos superiores, como já foi dito anteriormente, além de causarem uma prematuridade anterior, apresentavam deficiências estéticas que precisavam ser corrigidas. Durante o sorriso, ficava evidente a influência dos efeitos esqueléticos e dentários na sua estética. Um largo corredor bucal era conseqüência da atresia maxilar e um desnivelamento incisal era provocado pela inclinação da maxila (Figura 6).

Sorriso com um largo corredor bucal e com um plano oclusal inclinado. Figura 6 - Sorriso com um largo corredor bucal e com um plano oclusal inclinado.
Objetivos do tratamento

Após a elaboração da lista de problemas, os objetivos do tratamento foram criados seguindo prioridades. Os problemas da maxila foram os primeiros a serem avaliados, uma vez que vários problemas faciais e oclusais se originavam da retrusão e atresia maxilar. A necessidade de expansão e avanço da maxila levou à opção cirúrgica. Ficou estabelecido que a expansão cirurgicamente assistida seria a primeira intervenção a ser executada, pois a possibilidade dos efeitos colaterais da expansão, como movimento para frente e para baixo da maxila, poderiam ser benéficos para o tratamento21. Embora esses efeitos possam ser temporários22,23, a possibilidade de mantê-los com a cooperação da paciente fazendo uso de elásticos de Cl III era plausível. Sendo assim, a ativação do parafuso expansor e posterior expansão deveriam ser a maior possível, para maximizar os efeitos colaterais. A obtenção do avanço da maxila proporcionaria uma melhora da relação entre a maxila e mandíbula tendo conseqüências positivas funcionais e estéticas. A oclusão se beneficiaria com a correção da sobremordida, sobressaliência, mordida cruzada posterior e o perfil tenderia para um melhor equilíbrio e harmonia facial. As necessidades ortodônticas restantes, como desvio de linha média, alinhamento, nivelamento e fechamento dos espaços dentários seriam corrigidas com aparelho fixo. A correção estética das resinas compostas anteriores seria feita ao final do tratamento ortodôntico.

Alternativas de tratamento

A deficiência maxilar influenciava a harmonia facial nos três planos. Sua retrusão, atresia e inclinação levavam o foco do tratamento para a correção desses problemas. Por ser uma paciente adulta, todas as alternativas de tratamento passavam por procedimentos cirúrgicos. Existiam duas possibilidades. A primeira seria uma combinação de uma expansão cirurgicamente assistida prévia à cirurgia ortognática de avanço da maxila e a segunda uma correção de todas as anomalias em um único ato cirúrgico. Ficou estabelecido com a paciente que a primeira alternativa seria a escolhida, mesmo existindo a possibilidade de dois atos cirúrgicos, pois a chance de melhora das relações maxilares após a expansão era real. Os efeitos colaterais da expansão poderiam ser aproveitados, com a colaboração da paciente (uso de elásticos), para a solução da retrusão e inclinação do plano maxilar.

Quanto à substituição das restaurações dos incisivos superiores, após o tratamento ortodôntico seria decidido qual tipo de procedimento seria feito. A possibilidade de restaurações diretas ou indiretas seria decidido no momento oportuno.

Tratamento ortodôntico e cirúrgico

O tratamento iniciou com a montagem do aparelho expansor tipo Hyrax e encaminhamento para a cirurgia de expansão. A cirurgia foi realizada com sedação consciente, sob assistência de um médico anestesista, que utilizou as drogas midazolan e citrato de fentanila em baixa dosagem, para não tirar completamente a consciência da paciente, pois a colaboração da mesma ao comando de voz era importante na realização e conclusão da cirurgia. Foram feitas osteotomias bilaterais nas paredes anteriores dos seios maxilares sem seccionar a parede lateral do nariz, estendendo até a porção mais posterior do tuber da maxila e a separação da sutura palatina feita com cinzel. Imediatamente após a cirurgia, o parufuso expansor foi ativado quatro vezes e fechado novamente para que fosse verificado a eficácia da quebra de resistência das suturas e pilares ósseos. As ativações iniciaram 24 horas após a cirurgia e o parafuso expansor foi ativado quatro quartos de volta por dia (≅ 1 mm) durante 10 dias. A ativação foi realizada até o limite de expansão do parafuso expansor. A intenção de obter o máximo de expansão possível foi executada. (Figura 7).

Figura 7 - Vistas intra-orais após expansão cirurgicamente assistida da maxila. A magnitude de expansão foi a máxima possível.

Durante a fase de contenção, que foi feita mantendo o Hyrax em posição, houve a montagem completa do aparelho fixo inferior e parcial do superior. No arco inferior, a intenção era não permitir a protrusão dos incisivos. Para isso, todo arco inferior foi contido com “lace back”. No arco superior, aguardou-se a recidiva parcial espontânea dos incisivos para a montagem completa do aparelho. O tipo de aparelho fixo utilizado foi o “standard edgewise” (Figura 8).

Figura 8 - Período de contenção da expansão e início da montagem do aparelho fixo. Notar a recidiva natural do diastema entre os incisivos centrais superiores.

Com a avaliação clínica dos efeitos ortopédicos da expansão constatou-se que a maxila tinha expandido e avançado. Nesse momento ficou decidido que o tratamento tomaria um caráter de camuflagem ortodôntica e não mais de descompensação para cirurgia ortognática de avanço de maxila.

O alinhamento e nivelamento do arco inferior e superior foram feitos com a seguinte seqüência de arcos: 0,014” (Niti), 0,016”, 0,018”, 0,020” e 0,019” x 0,025” de aço. Durante o nivelamento foram usados elásticos Cl III e elásticos verticais na região posterior direita. O uso de elásticos verticais teve a intenção de corrigir a inclinação do plano oclusal. Após a expansão houve um grande desajuste oclusal onde apenas os segundos molares se tocavam. Essa situação, embora indesejável, dava condições de uma mecânica extrusiva unilateral melhorar a inclinação do plano oclusal. A cooperação da paciente foi excelente e o resultado desejado foi alcançado. Na fase de finalização, os espaços remanescentes foram fechados com elásticos em cadeia e as alturas cervicais dos incisivos laterais superiores foram avaliadas pela periodontia, uma vez que havia discrepância da profundidade entre os sulcos gengivais desses dentes (Figuras 9 e 10).

Figura 9 - Vistas intra-orais na fase de finalização do tratamento ortodôntico.
Figura 10 - Vistas intra-orais do tratamento ortodôntico finalizado.
Tratamento estético restaurador

Como já foi dito, ao final do tratamento ortodôntico constatou-se uma discrepância na altura gengival dos incisivos laterais superiores. Seguindo a análise de Ahmad24, a relação do incisivo lateral direito superior com o incisivo central e canino encontrava-se em relação Cl I. Já no lado esquerdo, essa relação estava em Cl III. Explicando melhor, o zenith gengival do incisivo lateral direito encontrava-se em uma posição mais baixa em relação ao incisivo central e canino direito e também em relação ao incisivo lateral esquerdo. Isso se dava por excesso gengival, onde havia uma maior profundidade de sulco gengival do lateral direito. Na sondagem havia uma diferença de 2 mm entre a profundidade dos sulcos dos incisivos laterais. Essa diferença de profundidade dos sulcos descartou a correção do nível gengival por movimento ortodôntico, uma vez que o problema era periodontal. A correção cirúrgica foi feita visando criar um novo contorno do zenith gengival do incisivo lateral direito (Figura 11).

Figura 11 - Cirurgia plástica periodontal para recontorno do zenith gengival do incisivo lateral direito.

Realizada a correção gengival e aguardado o tempo de cicatrização e maturação, foi planejado a realização de coroas de porcelana livres de metal (In-ceram). Esta proposta foi baseada no fato dos incisivos superiores central e lateral direitos já terem seus canais tratados e os incisivos central e lateral esquerdo apresentarem-se com uma quantidade de resina composta acentuada. Todas as etapas protéticas como a realização dos preparos, confecções dos provisórios, moldagem, confecção das coroas definitivas e cimentação foram seguidas respeitando-se os princípios biológicos, funcionais e estéticos para que o biomimetismo fosse alcançado25,26. A reabilitação dentária foi feita levando-se em consideração todas as compensações provocadas pela ortodontia. Na confecção das coroas cerâmicas o contorno vestibular buscou minimizar o efeito visual da inclinação vestibular de coroa dos incisivos dando um contorno mais curvo durante a aplicação da porcelana (Figura 12).

Coroas de porcelana in-ceram dos incisivos superiores Figura 12 - Coroas de porcelana in-ceram dos incisivos superiores.
DISCUSSÃO

O tratamento de pacientes adultos com problemas estéticos e funcionais que envolvem deficiências esqueléticas e dentárias necessita de intervenções multidisciplinares integradas1,2. Os grandes desafios nesses casos são definir quais os limites de cada especialidade e o momento correto de atuação3,4. Nesse caso clínico, no qual problemas na maxila afetavam todo o equilíbrio facial, bucal e dentário, esses tiveram que ser solucionados de forma integrada e complementar com um planejamento baseado na queixa da paciente e nas prioridades da lista de problemas5,8,9. O grande dilema que existia era a necessidade de correção da maxila nos três planos espaciais, uma vez que a maxila se encontrava atrésica, retruída e inclinada. A necessidade cirúrgica era evidente, mas não ficava bem claro qual a melhor opção cirúrgica. Explicando melhor, embora a necessidade cirúrgica fosse uma certeza, havia a dúvida de qual tipo de cirurgia seria a ideal.

Apesar dos problemas da maxila serem complexos, pelo envolvimento dos três planos faciais, os graus de complexidade de cada problema eram diferentes. A atresia da maxila assumia uma posição de destaque do ponto de vista de deficiência, uma vez que a sua relação com a mandíbula levava a uma mordida cruzada bilateral. Já a retrusão e a inclinação transversa do plano oclusal causavam efeitos mais moderados, tanto no perfil como na exposição dentária. Essa aparente relatividade do grau de gravidade dos problemas da maxila influenciou a elaboração de um planejamento que levou esses fatores em consideração. Ficou decidido que a expansão cirurgicamente assistida seria a opção escolhida para a correção da atresia maxilar e que seria feita uma tentativa para solucionar a retrusão e a inclinação transversa da maxila aproveitando os efeitos colaterais da expansão11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21 e a colaboração da paciente, que faria uso de elásticos inter-maxilares. Caso não fossem solucionadas todas as deficiências, uma segunda intervenção cirúrgica seria indicada para o avanço e desinclinação da maxila. Essa opção foi apresentada à paciente e ela aceitou. A cooperação dela foi fundamental para os resultados do tratamento (Figuras 13 e 14). O uso dos elásticos se mostrou eficiente e, combinados com os efeitos ortopédicos da expansão, permitiram a execução de apenas uma cirurgia.

Figura 13 - Radiografia e traçado cefalométrico pós-tratamento
Figura 14 - Traçados cefalométricos: sobreposição total, sobreposição da mandíbula e sobreposição da maxila.

O avanço da maxila, embora discreto, quando somado à pequena movimentação dentária dos incisivos superiores (mesialização e extrusão), foi suficiente para a correção da sobremordida e sobressaliência, eliminando o contato prematuro e cessando os sinais e sintomas da disfunção temporomandibular, que era uma das queixas da paciente. Após a finalização do tratamento ortodôntico foi feita uma tentativa de correção da estética dentária com restaurações diretas, que não ficaram satisfatórias. A paciente procurou o serviço de outro profissional que sugeriu a troca das restaurações de resina composta por coroas de porcelana livres de metal (in-ceram). Essa proposta foi baseada no fato dos incisivos superiores central e lateral direitos já terem seus canais tratados. Quando o paciente apresenta envolvimento periodontal e endodôntico, a seleção de um material pode contribuir no sucesso em longo prazo da restauração25. As coroas de porcelana “metal free” são consideradas como as restaurações mais elegantes e estéticas diante da luz. Sistemas totais cerâmicos proporcionam beleza e translucidez natural em coroas unitárias de dentes vitais e não-vitais26. Nesse caso clínico, as coroas de porcelana mostraram-se superiores do ponto de vista estético às resinas diretas, pois o envolvimento do ceramista com a equipe de dentistas envolvidos com o tratamento permitiu a compreensão geral do tratamento, que envolvia compensações ortodônticas e pedia um alto requerimento estético, sendo feitas as respectivas coroas respeitando-se todas as compensações e dimensões dentárias, bucais e faciais. Durante todo o período de correção das restaurações estéticas a paciente fez uso de contenções. A contenção inferior empregada foi uma barra 3x3. No arco superior utilizou-se uma contenção removível tipo wraparound. Conforme as restaurações superiores eram trocadas, fazia-se o ajuste da contenção removível com desgaste no acrílico. Quando todo o trabalho protético finalizou uma nova contenção superior foi instalada. Esse período de contenção é critico nos casos integrados. Embora o ideal seja utilizar apenas uma contenção em cada arcada, nem sempre isso é possível. A necessidade de ajustes somada ao tempo necessário para a conclusão definitiva do trabalho protético faz com que sejam necessárias contenções para a fase pré e pós-protética. A falta de cuidado e observação na fase pós-ortodôntica pode gerar problemas. Uma vez que o paciente não se encontra mais aos cuidados diretos do ortodontista, esse pode não se preocupar em acompanhar o período dos ajustes protéticos. Esse comportamento não é indicado. A importância do período de contenção pós-ortodôntico deve ser avisado ao paciente e equipe envolvida com o tratamento restaurador e os ajustes necessários deverão ser feitos sem negligência.

A integração multidisciplinar feita de forma coordenada, respeitando os limites e o tempo correto de atuação de cada disciplina foram fatores decisivos para a obtenção dos resultados oclusais, funcionais e estéticos do referido caso clínico, que somados contribuíram para o alívio dos sinais e sintomas da DTM com o conseqüente êxito do tratamento e a satisfação da paciente (Figuras 15, 16, 17 e 18).

Figura 15 - Fotos extra-orais do final do tratamento.
Figura 16 - Fotos intra-orais do final do tratamento.
Sorriso pós-tratamento Figura 17 – Sorriso pós-tratamento.
Radiografia panorâmica pós-tratamento. Figura 18 – Radiografia panorâmica pós-tratamento.
conclusão

O tratamento odontológico integrado é fundamental para casos de pacientes adultos com múltiplos problemas estéticos e funcionais. O entendimento por parte de uma equipe multidisciplinar das necessidades do paciente torna a possibilidade de êxito muito mais exeqüível. O relato do caso clinico apresentado demonstra esses preceitos, no qual a correta observação e intervenção de cada especialidade foi fundamental para a obtenção do resultado final.

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Correspondência
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