Resumo

Mordidas abertas anteriores representam uma das mais desafiadoras maloclusões a serem tratadas, estando relacionadas a um aumento da altura facial dass mais desafiadoraspen bite as mecnto ds convencionais nonvsão efetivas para a intrusão de dentes posteriores a ponto de reduzir a altura facial anterior. Este relato de caso demonstra que a ancoragem esquellato de caso demonstmini-implantes de pequeno diaso demo suficiente para corrigir uma mordida aberta anterior pela intrussi de dentes posteriores, induzindo mudanberta anterior -alveolares como esquelosteri, eliminando assim a necessidade de um procedimento orto-cirúrgico. Tambrgico.ade de um procedimento ortonbe mini-implantes ni-implante de um procedimento ortonberta anterior mesmo em um caso sem extrade um

Palavras-Chave

ancoragem esquelética, mordida aberta anterior, mini-implantes.

Abstract

Anterior skeletal open bites are one of the most challenging malocclusion cases to treat. The skeletal openbites are related to long lower anterior facial height. Unfortunately, any kind of conventional mechanics is not enough to intrude posterior teeth effectively to reduce anterior facial height without surgical intervention. However, this case report showed that skeletal anchorage produced by small diameter microimplants is sufficient enough to correct the openbite by intrusion of posterior teeth and to induce both dentoalveolar and skeletal changes. Also, this case report showed that small diameter microimplants are enough to move the whole mandibular dentition distally even in non-extraction case.

Keywords

skeletal anchorage, anterior open bite, microimplants.

INTRODUÇÃO

Dependendo da idade, fatores etiológicos e padrão de maloclusão, vários protocolos têm sido introduzidos para tratamento de pacientes com mordida aberta anterior. O tratamento de mordidas abertas é um dos mais desafiadores em Ortodontia. Mordidas abertas esqueléticas são especialmente difíceis de serem corrigidas, e em alguns casos talvez seja impossível tratá-las apenas com recursos ortodônticos convencionais.1 Estão sempre associadas a uma altura facial ântero-inferior alongada, ângulo FMA aumentado, bem como um ângulo goníaco obtuso. Com uma mecânica ortodôntica convencional, mordidas abertas anteriores podem ser fechadas pela extrusão dos dentes anteriores. Isto significa que é quase impossível reduzir a altura facial inferior e o ângulo mandibular devido à dificuldade de intruir dentes posteriores

Para corrigir mordidas abertas esqueléticas sem intervenções cirúrgicas, Umemori et al.2 promoveu a intrusão dos dentes posteriores mediante ancoragem esquelética com miniplacas, estabelecendo um protocolo útil na redução de terços faciais inferiores alongados.

Recentemente, têm havido numerosos relatos concernentes ao uso de mini e mini-implantes para correção de vários tipos de maloclusão.3-12 O procedimento cirúrgico13 de colocação dos mini-implantes é extremamente simples, especialmente se comparado a outros dispositivos de ancoragem esquelética tais como implantes dentários convencionais,14 implantes palatinos,15,16 e miniplacas.17,18 De qualquer modo, poucos relatos de caso19 têm sido apresentados usando mini-implantes para o tratamento de mordidas abertas esqueléticas pela intrusão dos dentes posteriores. A apresentação deste caso elucida que os mini-implantes de pequeno diâmetro são suficientes para intrusão dos dentes posteriores, corrigindo a mordida aberta esquelética anterior.

RELATO DO CASO
Diagnóstico

Uma paciente de 21 anos compareceu ao Departamento de Ortodontia do Kyungpook National University Hospital para correção da mordida aberta anterior. Foi observada uma altura facial inferior ligeiramente aumentada sem assimetria facial pronunciada, tendo ainda um perfil levemente convexo (Figura 1). Não foram observados sinais de desordens têmporo-mandibulares. Em um exame intra-oral, apenas os primeiros e segundos molares tinham contato oclusal com seus antagonistas, bilateralmente (Figura 2). A sobremordida era de -5mm, enquanto a sobressaliência era de 1 mm. Estava presente uma leve discrepância negativa no comprimento dos arcos de 1,5 mm no arco maxilar e 1mm no mandibular. Bilateralmente, os molares estavam em uma relação de Classe I, ao passo que os caninos estavam em uma relação de Classe III. O arco mandibular apresentava uma curva de Spee levemente reversa, ao passo que o arco maxilar tinha uma curva compensatória exagerada. As linhas médias estavam coincidentes e sem desvio. A proporção de Bolton estava num limite normal. A análise cefalométrica apresentou um ângulo ANB de 4º, ângulo do plano mandibular (FMA) de 35º, e uma altura facial inferior de 86,4 mm. Foi diagnosticada uma relação de Classe I esquelética, associada a uma Classe III dentária com mordida aberta (Figuras 3 e 4).

Fotografias extra-orais iniciais. Figura 1 – Fotografias extra-orais iniciais.
Fotografias intra-orais iniciais Figura 2 – Fotografias intra-orais iniciais.
Fotografias intra-orais iniciais Figura 3 – Radiografia cefalométrica lateral inicial.
Fotografias intra-orais iniciais Figura 3 – Radiografia panorâmica inicial.
Objetivos do tratamento

Os objetivos para a maxila incluíam a constrição dos pré-molares superiores, redução da dimensão vertical através da intrusão dos dentes posteriores, e extrusão dos dentes anteriores para fechar a mordida. Os objetivos do tratamento para a mandíbula incluíam a extrusão dos dentes anteriores e redução do ângulo do plano mandibular (FMA) e da altura facial inferior, através da auto-rotação mandibular, que foi possível com a intrusão de molares. O tratamento também foi direcionado para a distalização da dentição mandibular usando mini-implantes. No que se refere à oclusão, os objetivos se relacionavam ao estabelecimento da relação de Classe I de molares e caninos, através da distalização de todo o arco inferior, obtendo sobremordida e sobressaliência normais, estabelecendo assim uma oclusão funcional. A redução da altura facial inferior melhoraria o equilíbrio facial, resultando em ganhos estéticos.

Alternativas de tratamento

Esta paciente possuía um tipo facial dolicocefálico, com componente vertical acentuado. Portanto, uma cirurgia ortognática seria a primeira escolha de tratamento. De qualquer modo, a paciente tinha aversão a qualquer opção terapêutica que envolvesse cirurgia. A outra opção consistia no uso de aparelhagem convencional associada à mecânica de arcos multi-loop (MEAW).20 Esta opção tem se mostrado bastante útil no fechamento de mordidas abertas anteriores, promovendo a extrusão dos dentes anteriores. Apesar disso, esta mecânica não foi considerada ideal para este caso por não ser efetiva na intrusão dos dentes posteriores, não alterando o perfil facial de forma favorável. Desta forma, o plano de tratamento consistiu em complementar com ancoragem esquelética a terapia convencional com aparelhagem fixa para intruir os dentes posteriores em ambos os arcos (Figura 5).

Ilustração esquemática da mecânica de intrusão dos dentes posteriores com o uso de mini-implantes para ancoragem Figura 5 – Ilustração esquemática da mecânica de intrusão dos dentes posteriores com o uso de mini-implantes para ancoragem
Progresso do tratamento

Bráquetes e tubos Standard Edgewise (.018”) foram usados em ambos os arcos. Na mandíbula, um arco .014” NiTi foi inserido inicialmente. Após um alinhamento inicial, um arco contínuo .016x022” NiTi foi inserido. Mini-implantes mandibulares (SH 1413-06: tapered screw type, 6 mm de comprimento, 1,4mm de diâmetro; Dentos Inc., Daegu, Korea) foram inseridos por vestibular no espaço inter-radicular entre o primeiros e segundos molares. Cadeias elásticas foram estendidas dos mini-implantes até ganchos nos primeiros molares para intruir o segmento posterior. Para prevenir inclinações indesejadas durante a intrusão dos dentes posteriores, um arco lingual de Burstone .032 x .032” TMA foi instalado. Cadeias elásticas também foram estendidas dos mini-implantes até os caninos bilateralmente para distalizar o arco mandibular.

Na maxila, os acessórios foram instalados inicialmente dos primeiros pré-molares até os segundos molares, e arcos multifilamentados .016x.022” segmentados foram instalados. Uma barra transpalatina .032x.032” TMA foi instalada para manter a distância inter-molares durante a intrusão do segmento posterior. Mini-implantes maxilares (SH1312-07: tapered screw type, 7 mm de comprimento, 1,3 mm de diâmetro; Dentos Inc., Daegu, Korea) foram inseridos por vestibular no espaço inter-radicular entre os segundos pré-molares e os primeiros molares. Mini-implantes adicionais (SH 1413-10: tapered screw type, 10 mm de comprimento, 1,4 mm de diâmetro; Dentos Inc., Daegu, Korea) foram colocados por palatina entre os primeiros e segundos molares bilateralmente. Cadeias elásticas foram estiradas desde os mini-implantes vestibulares até os arcos segmentados, ao passo que por lingual foram estiradas desde os mini-implantes até os acessórios linguais dos primeiros molares para intruir os dentes posteriores (Figura 6).

Os mini-implantes maxilares foram posicionados entre as raízes dos segundos pré-molares e primeiros molares por vestibular e entre primeiros e segundos molares por palatina para aplicar uma força intrusiva nos dentes posteriores. O arco transpalatino foi colocado para controle da largura inter-molar. Os mini-implantes mandibulares foram posicionados entre as raízes dos primeiros e segundos molares. O arco lingual visa prevenir a vestibularização dos molares durante sua intrusão.

Para facilitar o alinhamento, arcos .016 x .022” de aço foram colocados tanto na arcada superior como inferior. Elásticos inter-maxilares verticais de Classe III foram colocados dos pré-molares superiores aos caninos inferiores bilateralmente na tentativa de promover uma alteração na angulação do plano oclusal. Após 13 meses de tratamento, a mordida aberta foi reduzida a uma relação de topo-a-topo. Foram usados arcos de finalização .016 x .022” TMA (Ormco, CA, USA). Não foram observados sinais e sintomas de desordens na articulação têmporo-mandibular. Ao final do tratamento, a aparelhagem fixa e os mini-implantes foram removidos, barras coladas de canino a canino e placas removíveis de contenção foram instaladas em ambos os arcos. Foi recomendado ao paciente o uso de goma de mascar para estabilidade.

Resultados do tratamento

Após 21 meses de tratamento ativo, uma dentição bem alinhada foi obtida. Os dentes anteriores superiores e inferiores foram levemente retroinclinados com o fechamento da mordida aberta. A dentição inferior foi distalizada através de forças geradas a partir dos mini-implantes. Foram estabelecidas relações de Classe I de molares e caninos, e as linhas médias passaram a ser coincidentes (Figuras 7, 8 e 9). O ângulo FMA foi reduzido em 1° através da intrusão dos molares superiores e inferiores, e o ângulo ANB foi reduzido em 0,5° pela rotação no sentido anti-horário do plano mandibular (Figuras 10, 11 e Quadro 1).

Fotografias extra-orais finais. Figura 7 – Fotografias extra-orais finais.
Fotografias intra-orais finais Figura 8 – Fotografias intra-orais finais.
Radiografia panorâmica final Figura 9 - Radiografia panorâmica final.
Radiografia cefalométrica lateral final Figura 10 - Radiografia cefalométrica lateral final.
Superposição total, maxilar e mandibular Figura 11 – Superposição total, maxilar e mandibular
Medida Inicial Final
SNA (o) 86 86
SNB (o) 82 82,5
ANB (o) 4 3,5
FMA (o) 35 34
PFH/AFH 0,64 0,42
U1 to FH (o) 123 116
IMPA (o) 85 83
FMIA (o) 60 63
DISCUSSÃO

Mordidas abertas anteriores são as maloclusões mais desafiadores a serem tratadas. As dificuldades não se resumem a corrigir os problemas funcionais, mas também em estabelecer uma estética facial satisfatória. Os pacientes com mordida aberta esquelética exibem usualmente a síndrome da face longa.21,22 Esta se associa com uma altura facial posterior curta,21,22 plano mandibular e ângulo goníaco aumentados,23 altura dento-alveolar aumentada,23 e uma inclinação para baixo da região posterior da maxila.24,25 Levando isso em conta, as diferentes modalidades de tratamento para correção de mordidas abertas anteriores esqueléticas focam no controle da altura dento-alveolar posterior.20,26,27 A técnica do arco multiloop (MEAW)28 tem sido usada para corrigir a mordida aberta com bons resultados clínicos. Os elásticos verticais anteriores usados na técnica MEAW podem criar forças extrusivas nos dentes anteriores, ao passo que os dentes posteriores são verticalizados, sem que a força seja suficiente para a intrusão destes. Estudos têm indicado que mordidas abertas esqueléticas freqüentemente apresentam supra-erupção dos incisivos maxilares.1,21,22 Por outro lado, a técnica MEAW é mais apropriada se a mordida aberta estiver relacionada à infra-erupção dos dentes anteriores.

Para intrusão dos dentes posteriores sem intervenções cirúrgicas, a ortodontia convencional tem sido aplicada através de treinamento muscular,29-33 batentes de mordida posteriores,34-36 aparelhos de tração extra-oral de puxada alta,37-39 e mentoneiras verticais.40,41 De qualquer modo, tais opções terapêuticas não cirúrgicas nem sempre conseguem intrusão dos dentes posteriores, especialmente após a fase de crescimento, e requerem um longo tempo de tratamento e mais cooperação dos pacientes.

O movimento de intrusão, especialmente em molares, é um dos mais difíceis de serem obtidos. Clínicos têm empregado ancoragem esquelética para tal. Creekmore e Eklund3 obtiveram sucesso em intruir os dentes anteriores usando parafusos de pequeno diâmetro. Kanomi4 mostrou que o uso de mini-implantes de 1,2mm de diâmetro foi suficiente para intruir os dentes anteriores inferiores. Umemori & Sugawara2 trataram uma mordida aberta esquelética pela intrusão dos molares usando mini-placas que envolveram um posicionamento cirúrgico. Alguns relatos de caso sobre a intrusão de dentes posteriores com mini-implantes têm sido publicados.

A paciente do presente relato e seus pais estavam hesitantes em consentir com o planejamento orto-cirúrgico devido aos custos adicionais, bem como os riscos envolvidos no procedimento cirúrgico. Então, foi realizada uma tentativa de intruir os dentes posteriores através de parafusos de pequeno diâmetro (1,3 mm e 1,4 mm em diâmetro). Os resultados obtidos demonstram que mesmo diminutos mini-implantes podem prover ancoragem esquelética adequada para intruir os dentes posteriores superiores e inferiores, resultando em auto-rotação mandibular. O uso de mini-implantes para ancoragem esquelética tem numerosas vantagens, tais como: dispensa o uso de medicações, é de fácil posicionamento, não exige retalhos cirúrgicos, o trauma e a dor são reduzidos se comparados ao uso de mini-placas cirúrgicas. Existe ainda um risco mínimo de lesões radiculares (especialmente se comparado ao uso de parafusos de maior diâmetro), a possibilidade de carga imediata, além da fácil remoção. Finalmente, mini-parafusos podem ser posicionados pelos próprios ortodontistas, ao invés de delegarem esta tarefa para seus colegas cirurgiões. É possível posicionar os mini-implantes de forma simples, mediante a aplicação de anestesia tópica. O mini-implante também pode ser posicionado em um ângulo levemente oblíquo no intuito de evitar contato radicular acidental, mesmo durante a intrusão de molares.

Quando os molares são intruídos com o uso de mini-implantes, a relação de Classe I poderá piorar devido à auto-rotação mandibular. Também, se os molares inferiores forem movidos para posterior no intuito de corrigir uma relação de Classe III, a mordida aberta anterior tende a piorar devido a uma possível extrusão de posteriores. De qualquer forma, neste caso os mini-implantes simultaneamente intruíram os molares prevenindo qualquer tipo de tendência à abertura anterior da mordida, ao passo que auxiliaram na distalização na arcada inferior.

Mordidas abertas tendem a recidivar mais facilmente que outros tipos de maloclusão,42 embora Kim28 tenha relatado que virtualmente não houve nenhuma recidiva após tratamento da mordida aberta usando a mecânica com multiloops (MEAW). Existem poucos relatos de casos com avaliações em longo prazo do tratamento da mordida aberta através da intrusão de molares mediante ancoragem esquelética. São necessários ainda dados de pós-contenção a longo prazo de pacientes que tenham recebido este tipo de tratamento.

conclusão

Este relato de caso demonstrou que a ancoragem esquelética produzida por mini-implantes de pequeno diâmetro foi suficiente para corrigir a maloclusão de mordida aberta por induzir mudanças dento-alveolares e esqueléticas. A mordida aberta anterior de uma jovem de 21 anos de idade foi fechada através da intrusão de molares sem extrações ou intervenções cirúrgicas. Foi estabelecida relação de Classe I de molares e caninos pela distalização de toda a dentição mandibular. Este relato mostrou que mini-implantes de pequeno diâmetro (1,3 e 1,4 mm) são suficientes para prover ancoragem necessária à intrusão de molares e para a distalização de todo um arco dentário simultaneamente.

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Correspondência
Endereço para correspondência:
Prof. Hee-Moon Kyung
Dept. of Orthodontics, School of Dentistry, Kyungpook National University, Daegu , Korea
188-1, 2 Ga, Sam Duk Dong, Jung-Gu, Daegu, KOREA 700-412
Email: hmkyung@knu.ac.kr