Resumo

O tratamento ortodôntico para pacientes com ausência congênita de segundos pré-molares inferiores pode ser desafiador. As opções de tratamento incluem manter o segundo molar temporário, extrair os molares temporários e permitir o fechamento espontâneo, autotransplante, implantes com substituição protética, e fechamento dos espaços ortodonticamente. A opção por extração precoce dos temporários e fechamento do espaço remanescente com aparelhos ortodônticos é ilustrada neste relato de caso.

Palavras-Chave

Agenesias de pré-molares, Extrações, Fechamento do espaço. Ortodontia.

Abstract

Orthodontic treatment for patients with congenitally missing mandibular second premolars can be challenging. Treatment options include keeping the deciduous second molar, extracting the molars and allowing the space to close spontaneously, autotransplantation, implants with prosthetic replacement, and orthodontic space closure. Early extraction of the primary molar and space closure with orthodontic appliances is demonstrated in this case report.

Keywords

Agenesis of premolars, extractions, space closure, orthodontics.

INTRODUÇÃO

A ausência congênita de segundos pré-molares inferiores afeta muitos pacientes ortodônticos e pode representar um procedimento desafiador. Estes espaços podem ser fechados ou permanecerem abertos.

As opções ou alternativas de tratamento incluem a manutenção do dente temporário1, desgaste ou hemisecção do temporário2,3, restauração do temporário4, extração do temporário e permitir o fechamento de espaço espontaneamente5,6, substituição por implantes7, autotransplante8,9, e fechamento de espaço ortodonticamente 10,11.

O ortodontista deve fazer a decisão certa, no tempo adequado, relativo ao gerenciamento do espaço da ausência.

As decisões para os casos de ausências de segundos pré-molares devem levar em conta, entre outros fatores: a condição do molar temporário; as relações dentárias e esqueléticas; a idade dentária do paciente; a possibilidade do paciente receber acompanhamento odontológico de longo prazo; ser submetido a tratamentos ortodôntico; além de considerações financeiras12.

Se o espaço remanescente será mantido aberto para uma eventual restauração, os procedimentos durante o tratamento ortodôntico são no sentido de obter a quantidade correta de espaço e deixar o rebordo alveolar em condição ideal para uma restauração futura.

Se o espaço será fechado, o clínico deve evitar quaisquer alterações prejudiciais para a oclusão e o perfil facial.

Algumas decisões tomadas precocemente pelo ortodontista para favorecer um paciente cujos segundos pré-molares mandibulares estão congenitamente faltando poderão afetar ou não a sua saúde dental por toda vida. Então, a decisão correta deve ser feita no tempo apropriado.

Neste artigo, é apresentado um caso clínico com ausência de segundos pré-molares inferiores e discutidas várias alternativas de tratamento, no sentido de administrar corretamente os casos de pacientes ortodônticos com ausências de pré-molares inferiores.

Caso Clínico

Paciente do gênero feminino, com 7,9 anos de idade, apresentou-se para tratamento ortodôntico, tendo como queixa principal a mordida cruzada posterior do lado esquerdo e a situação dos molares inferiores em infra-oclusão. O exame da face revelou um perfil reto com aparência agradável, com boas relações entre maxila e mandíbula. Ao exame clínico, constatou-se a presença de maloclusão Classe II, primeira divisão de Angle (5mm do lado direito e 3mm do lado esquerdo), com sobremordida e transpasse horizontal normal, linhas médias coincidentes, mordida cruzada posterior do lado direito, grande deficiência de espaços no arco superior, já com a esfoliação do canino temporário superior esquerdo, e primeiros e segundos molares temporários inferiores em infra-oclusão (Figuras 1 e 2). As radiografias periapicais evidenciavam a presença de dois terceiros molares, o superior esquerdo e o inferior direito, sem maiores considerações em relação aos aspectos ósseos, periodontais e periapicais, exceto pela evidência de pequenas lesões cariosas em alguns dentes.

Fotografias intra-orais da paciente. Figura 1 - Fotografias intra-orais da paciente.
Modelos de estudo da fase inicial. Figura 2 - Modelos de estudo da fase inicial.

A radiografia cefalométrica de perfil ilustra uma boa relação entre as bases ósseas, e pode ser percebida a ausência dos segundos pré-molares inferiores (Figura 3). A radiografia panorâmica evidencia a ausência dos segundos pré-molares inferiores e a falta de espaço para a disposição adequada dos dentes superiores. As demais características dentárias e esqueléticas estão dentro de limites de normalidade (Figura 4).

Figura 3 - Radiografia cefalométrica de perfil. Idade: 7a 9m.
Figura 4 - Radiografia panorâmica, com a ausência dos segundos pré-molares inferiores e falta de espaço para os dentes superiores.
Objetivos do tratamento

Estética Facial: manter o bom aspecto facial da paciente e, especificamente, manter os incisivos inferiores em posição.

Oclusão: obter relação de Classe I de molares e caninos. Estabelecer transpasse horizontal e vertical adequado.

Dentição maxilar: corrigir a mordida cruzada posterior, eliminar a falta de espaços no arco superior, através de orientação de seqüência por extrações seriadas.

Dentição mandibular: resolver a situação de ausência dos segundos pré-molares inferiores, com a extração precoce dos segundos molares temporários, e permitir a migração mesial dos primeiros molares inferiores. Obter bom paralelismo radicular nesta região.

Função: Estabelecer estabilidade oclusal, sem sintomatologia e com oclusão mutuamente protegida, com contatos oclusais estáveis e simultâneos dos dentes posteriores (RC =MI) e desoclusão em movimentos excêntricos pelos dentes anteriores (adequadas guias anteriores).

Alternativas de tratamento para as Ausências

As opções ou alternativas de tratamento para as ausências de pré-molares incluem:

1 - A manutenção do dente temporário:

Em avaliação de 41 indivíduos com agenesias de um ou ambos segundos pré-molares inferiores, e com a retenção dos segundos molares temporários, avaliados dos 13,6 aos 31,8 anos, verificou-se que apenas 2 de 59 dentes tiveram esfoliação, 5 foram extraídos e 2 substituídos por terceiros molares. Além dos 20 anos de idade nenhum dente foi perdido, e se permanecer até esta idade, parece ter um bom prognóstico para uma sobrevivência em longo prazo1.

2 - Desgaste ou hemisecção do temporário.

O desgaste (slicing) dos molares temporários entre as idades de 8 e 9 anos promove um movimento mesial relativamente controlado dos primeiros molares permanentes, com mínima rotação ou inclinação2.

Quando o molar temporário não pode ser retido, em casos de agenesia dos segundos pré-molares, existe a possibilidade de atrofia alveolar, e o fechamento de espaço pode ter um impacto negativo no aspecto facial. A remoção da metade distal do segundo molar temporário pode proporcionar o fechamento de espaço em estágios e, subseqüentemente, a remoção da metade mesial pode ser seguida do fechamento do restante do espaço. Os casos de hemisecção, quando comparados com extrações de primeiros pré-molares e com extrações dos segundos pré-molares, apresentam movimentação significativa dos molares para anterior, facilitando a relação com os molares superiores, com benefícios na estética facial3.

3 - Restauração do temporário4.

4 - Extração do temporário e permitir o fechamento de espaço espontaneamente.

A remoção precoce dos molares temporários nos casos de ausência congênita dos segundos pré-molares favorece a movimentação mesial do primeiro molar permanente, com o mínimo de inclinação5. Nos casos de ausências de laterais e de segundos pré-molares inferiores é indicada a extração dos temporários precocemente, a substituição dos laterais pelos caninos e o fechamento de espaço inferior 13.

Em casos de ausência de segundos pré-molares inferiores, pode-se obter excelentes resultados sem extrações compensatórias no arco superior14.

Nos casos de anquilose e submersão do molar temporário, este poderá ser removido e permitir a erupção dos demais dentes e concomitante fechamento de espaços, para eliminar o defeito ósseo. Posteriormente, se necessário, este espaço poderá ser reaberto para colocação de implante4.

O fechamento de espaços pode ser considerado uma alternativa de sucesso, mesmo em casos de ausência unilateral de segundos pré-molares inferiores6.

5 - Auto-transplante:

Estudos avaliando a substituição da ausência dos segundos pré-molares inferiores por autotransplante, em um período de avaliação de 4 anos, ilustram que as taxas de sucesso são de 92% e 82%. Considerando que o tratamento de agenesias de segundos pré-molares inferiores por auto-transplantes tem um bom prognóstico, em pacientes em crescimento, o auto-transplante mantém o crescimento e desenvolvimento da crista alveolar e fornece uma solução permanente para as agenesias8,9,15.

6 - Substituição por implantes e solução protética:

Em casos de múltiplas ausências e envolvendo os pré-molares superiores a alternativa pode ser a abertura para implantes16.

Acompanhamentos de implantes dentários por 10 anos relatam que na área de pré-molares, um excesso de espaço é necessário, tanto mesio-distal como buco-lingual. Assim, um molar decíduo em infra-oclusão deveria ser removido muito próximo da colocação do implante para evitar redução do volume ósseo buco-lingual. Implantes parecem ser uma boa alternativa em adolescentes com extensas aplasias, desde que o crescimento crânio-facial tenha cessado ou esteja praticamente completo7.

7 - Fechamento de espaço ortodonticamente17.

Progresso do tratamento e Tratamento Realizado

O primeiro passo consistiu na adaptação de dois anéis para os primeiros molares superiores e realizada moldagem de transferência para a confecção de um aparelho Quadri-hélice, para a correção da mordida cruzada posterior18. Este aparelho foi cimentado, com pré-ativação de 10mm, e mantido por 6 meses.

No momento da remoção do aparelho Quadri-hélice, foram solicitadas as extrações dos segundos molares temporários inferiores, para proporcionar a migração mesial dos primeiros molares permanentes, e as extrações dos primeiros molares temporários superiores, iniciando um programa de extrações seqüenciais na arcada superior (8a e 3m).

Foram realizados controles de 6 em 6 meses, e aos 8 anos e 9 meses os caninos superiores iniciaram a erupção e os segundos molares temporários superiores estavam próximos da esfoliação.

Aos 9 anos e 7 meses foi solicitada nova documentação radiográfica, incluindo radiografia cefalométrica de perfil e radiografia panorâmica com complementares para os incisivos. Esta situação pode ser observada nas Figuras 5 e 6, onde o espaço inferior está sendo diminuído e caracterizando-se a falta de espaço no arco superior. As medidas cefalométricas mantêm-se praticamente as mesmas, sem maiores variações, principalmente em relação às inclinações e posições dos incisivos (Tabela 1). Nesta consulta foram solicitadas as extrações dos primeiros pré-molares superiores.

Radiografia cefalométrica de perfil. Idade: 9a 7m. Figura 5 - Radiografia cefalométrica de perfil. Idade: 9a 7m.
Radiografia panorâmica após a extração dos segundos molares temporários inferiores e dos primeiros molares temporários superiores. Figura 6 - Radiografia panorâmica após a extração dos segundos molares temporários inferiores e dos primeiros molares temporários superiores.

Um ano após as extrações dos primeiros pré-molares superiores (10a 6m), o aspecto clínico pode ser observado nas Figuras 7 e 8, onde a evolução favorável da dentição é bastante evidente, com a diminuição dos espaços das ausências dos pré-molares inferiores, os pré-molares superiores chegando próximos à linha de oclusão e o bom aspecto facial sendo mantido.

Fotografias extra-orais da paciente. Idade: 10a 6m. Figura 7 - Fotografias extra-orais da paciente. Idade: 10a 6m.
Fotografias intra-orais, após a extração dos primeiros pré-molares superiores. Figura 8 - Fotografias intra-orais, após a extração dos primeiros pré-molares superiores.

Aguardou-se mais 9 meses (11a 2m), para solicitar nova documentação (Figuras 9, 10, 11, 12 e 13) e dar início ao tratamento ortodôntico com a finalização do fechamento dos espaços inferiores, obter paralelismo radicular, alinhar e nivelar os dentes superiores e relacionar adequadamente os arcos dentários.

Fotografias extra-orais da paciente. Figura 9 - Fotografias extra-orais da paciente.
Fotografias intra-orais iniciais. Figura 10 - Fotografias intra-orais iniciais.
Modelos no início do tratamento ortodôntico. Figura 11 - Modelos no início do tratamento ortodôntico.
Radiografia cefalométrica. Idade: 11a 2m Figura 12 - Radiografia cefalométrica. Idade: 11a 2m
Radiografia panorâmica. Figura 13 - Radiografia panorâmica.

Foram utilizados aparelhos fixos do Sistema Edgewise (Standard), 0.022 x 0.028 de polegada, com acessórios colados em todos os dentes, inclusive os segundos molares, com inclinações adequadas nos primeiros molares e primeiros pré-molares inferiores para favorecer ao paralelismo radicular.

Procedeu-se ao alinhamento e nivelamento com arcos de aço inoxidável com dimensões de 0.016, 0.018 e 0.020 de polegada e então confeccionou-se arcos de finalização de aço inoxidável retangular de 0.019 x 0.026 de polegada, com forma para manter as dimensões originais da arcada dentária inferior da paciente, principalmente com respeito à distância inter-caninos inferiores, e com ganchos (deltas) para a utilização de elásticos de orientação de Classe II, para movimentar para mesial os molares inferiores o restante do espaço inferior e estabelecer relação adequada de molares. A força dos elásticos foi de aproximadamente 2 a 3N. Observa-se na Figura 10 que os caninos estão em relações próximas do ideal, faltando apenas um relacionamento mais adequado dos molares.

A contenção superior foi realizada com placa superior com grampo de 0,9mm, do tipo circunferencial, de último dente a último dente (wraparound), utilizada por tempo integral nos 3 primeiros meses e somente à noite nos 9 meses seguintes. A contenção inferior foi realizada com barra colada nos caninos inferiores.

Resultados do tratamento

Os resultados do tratamento podem ser observados nas Figuras 14, 15, 16, 17 e 18.

Figura 14 - Fotografias extra-orais ao final do tratamento ortodôntico
Fotografias intra-orais ao final do tratamento ortodôntico. Figura 15 - Fotografias intra-orais ao final do tratamento ortodôntico.
Radiografias periapicais finais. Figura 16 - Radiografias periapicais finais.
Radiografia cefalométrica ao final do tratamento ortodôntico. Idade: 13 a 2 m. Figura 17 - Radiografia cefalométrica ao final do tratamento ortodôntico. Idade: 13 a 2 m.

Estética facial: O bom aspecto facial pode ser observado, com a manutenção das posições dos incisivos inferiores, e conseqüentemente a manutenção do bom aspecto facial apresentado pela paciente no início do tratamento. As medidas cefalométricas confirmam estas observações pelos dados apresentados na Tabela 1.

Tabela 01

Oclusão: As relações dentárias estão muito adequadas, com correta relação de caninos e molares, com adequado transpasse horizontal e vertical,

Dentição maxilar: Os dentes estão adequadamente alinhados e nivelados, com posições relativas à base óssea de acordo com normas estabelecidas.

Dentição mandibular; Os dentes inferiores apresentam-se alinhados e nivelados, com os espaços fechados e bom paralelismo radicular. Os incisivos inferiores apresentam-se adequadamente posicionados na mandíbula, refletindo-se no bom aspecto facial ocasionado por estas posições.

Função: Os objetivos de uma oclusão mutuamente protegida, com contatos estáveis em relação cêntrica e desoclusão pelos dentes anteriores foi plenamente atingida.

Acompanhamento Pós-Tratamento

Nas Figuras 18 e 19, a paciente com 19 anos e 9 meses (6 anos e 7 meses após a conclusão do tratamento), observa-se o ótimo aspecto da estética facial e a excelente estabilidade oclusal e dos relacionamentos dentários, obtidos com o tratamento realizado e de forma definitiva, aguardando-se apenas a decisão em relação aos terceiros molares que provavelmente terão um destino favorável, em função da estratégia de tratamento adotada.

Fotografias extra-orais 6 anos e 7 meses após o final do tratamento ortodôntico. Idade: 19 anos e 9 meses. Figura 18 - Fotografias extra-orais 6 anos e 7 meses após o final do tratamento ortodôntico. Idade: 19 anos e 9 meses.
Fotografias intra-orais. 6 anos e 7 meses após o final do tratamento ortodôntico. Figura 19 - Fotografias intra-orais. 6 anos e 7 meses após o final do tratamento ortodôntico.
Discussão

A ausência congênita de segundos pré-molares inferiores afeta muitos pacientes e não apresenta distinção quanto à freqüência entre os gêneros19,20.

Os relatos dão conta de que é a situação mais freqüente de hipodontia21,22, podendo variar de acordo com o local da pesquisa. Em 1875 crianças e adolescentes húngaras, o maior número de ausências foi dos segundos pré-molares inferiores, com um total de 330 dentes19. Em escolares dinamarqueses, de cada 3 dentes ausentes 2 eram os segundos pré-molares superiores ou inferiores ou incisivos laterais23. Na Suécia, a freqüência de agenesias de segundos pré-molares é de 2,5 a 4%15. Em estudo na Austrália, a ausência de apenas um pré-molar é a situação mais freqüente, e três pré-molares ausentes a situação menos comum20. Na China, foi observado que as alterações do número de dentes também podem ser acompanhadas por alterações de forma de outros dentes24. Em 1300 crianças sauditas, com idades de 5 a 10 anos, foi verificado 2,6% de hipodontias, com os segundos pré-molares sendo os mais freqüentes, com 45% do total dos dentes ausentes25. No Brasil, foi constatada a prevalência de 3,87% de hipodontia, sendo os dentes mais freqüentemente ausentes os incisivos laterais e pré-molares26.

Conseqüentemente, a ausência congênita dos segundos pré-molares inferiores é a anomalia mais freqüentemente encontrada em Odontopediatria12 e Ortodontia, e a sua solução exige cuidados especiais, além de ter sido mais diagnosticada em estudos recentes22.

Nos casos que se apresentam com boas relações dentárias e sem maiores problemas associados, a primeira opção diante de ausência de segundos pré-molares inferiores seria a manutenção do temporário, pois, mesmo que venha a ocorrer a perda do mesmo, a manutenção preservará o osso alveolar e permitirá uma substituição adequada ao final do crescimento facial do paciente.

Quando está planejada a substituição por implante, ainda assim é interessante manter este dente temporário até que o paciente tenha idade suficiente para a colocação de implantes, o que seria avaliado pela cessação do crescimento vertical da face, que nas mulheres ocorre após os 17 anos e nos homens após os 21 anos de idade27.

Caso o temporário tenha que ser extraído, ocorre uma redução de 25% da espessura do alvéolo dentário nos 4 primeiros anos, com maiores reduções no lado labial28, o que contra-indicaria a extração do temporário, não permitindo que o espaço se feche.

Como o segundo molar temporário tem maior diâmetro mesio-distal, seria interessante a redução do tamanho para se assemelhar ao segundo pré-molar, com cuidado para não provocar necrose pulpar. Estes dentes podem ainda ser restaurados para restabelecer pontos de contato, obter melhor contato oclusal e facilitar a higienização.

Quando ocorre anquilose, este molar temporário poderá submergir e poderá faltar osso para um futuro implante, necessitando de enxerto ósseo, e enxertos são imprevisíveis. Nestes casos, a extração do decíduo está indicada, desde que o paciente ainda apresente crescimento. Para diagnosticar esta situação, deve ser observado o nível de crista óssea deste dente e dos demais dentes.

Em casos suaves e no final do crescimento está indicada a manutenção do temporário.

Nos casos de anquilose e com muito crescimento remanescente, o melhor é não manter o espaço mas sim permitir o crescimento alveolar vertical pela erupção e fechamento de espaço pelos dentes adjacentes, e assim preservar o osso alveolar. Próximo à colocação do implante, o espaço poderá ser reaberto e o osso alveolar preservado, e será mais espesso do que na simples manutenção do espaço4.

Quando a extração foi realizada há muito tempo e existe pouco osso alveolar, e se um implante será colocado nesta região, outra alternativa é movimentar o primeiro pré-molar para distal e assim ter uma espessura alveolar mais adequada na mesial do primeiro pré-molar. A possibilidade de movimentação do primeiro pré-molar para distal mesmo com pouco osso tem respaldo em estudos prévios29.

Porém, quando o paciente apresenta falta de espaços no arco superior, ou está acompanhado de ausência também no arco superior de segundos pré-molares ou laterais, a alternativa mais simples é fechar os espaços10.

Da mesma forma, se o paciente apresenta, além da falta de espaço no arco adjacente, um perfil protrusivo, o fechamento de espaços será vantajoso.

Quando não existe falta de espaços no arco superior, ou o perfil já se apresenta côncavo, a utilização de Aparelho Extra-Oral de Tração Reversa ou mini-implantes podem ser as alternativas para proporcionar ancoragem adequada para estes casos.

A extração precoce dos segundos molares temporários, por volta dos 8 aos 9 anos de idade, vai proporcionar uma movimentação para mesial dos primeiros molares permanentes e diminuir a possibilidade de verticalização e retração dos incisivos inferiores, com mínimas alterações do perfil facial, mesmo em casos que apresentam um perfil reto.

A grande preocupação da literatura com a abordagem de extrações dos molares temporários e fechamento dos espaços é com o aspecto estético do perfil facial. Deve ser lembrado que mesmos em casos de boa estética facial, e pequena discrepância de perímetro de arco inferior, onde estão indicadas extrações, a possibilidade de extrações dos segundos pré-molares possibilitará pequenas modificações das posições dos incisivos inferiores e levará conseqüentemente à manutenção do bom aspecto estético.

Estudo com 11 indivíduos, com idade média de 11,8 anos, com oclusão normal e ausência dos segundos pré-molares inferiores, com a extração do molar temporário e do segundo pré-molar superior no lado da agenesia, indicaram que a maioria do espaço se fechou no primeiro ano (55% na maxila e 46% na mandíbula), e ao final de 4 anos de acompanhamento 89% estava fechado na maxila e 80% na mandíbula, permanecendo um espaço residual de 0,9mm e 2mm respectivamente. As extrações unilaterais não tiveram efeito significante no desvio da linha média, nem impacto na sobremordida, transpasse horizontal nem na inclinação dos incisivos30.

Mesmo que a literatura saliente que em muitos casos de extrações precoces ocorra um fechamento espontâneo dos espaços, considera-se que uma finalização ortodôntica será necessária para a obtenção de um ótimo paralelismo radicular e adequadas relações dentárias inter-maxilares. Porém, neste caso do fechamento dos espaços, não haverá necessidade de tratamentos ou intervenções futuras.

Outro aspecto a ser levado em consideração é a presença ou a possibilidade ou não de preservação dos terceiros molares. Nos casos de extrações dos segundos molares temporários e favorecimento do fechamento do espaço pela movimentação dos primeiros molares para mesial, acarretará uma possibilidade favorável para os terceiros molares.

A avaliação de casos que apresentavam agenesia de um ou ambos segundos pré-molares após tratamentos ortodônticos demonstram que existe uma alta taxa de sucesso (94%) para que os terceiros molares possam ser preservados após o fechamento de espaços, diminuindo a necessidade de próteses, implantes e osteotomias para os terceiros molares31.

Estudos recentes ressaltam que, nos casos de ausências, a maioria dos tratamentos pode ser realizada com sucesso, com o fechamento dos espaços (87%) e apenas 12,5% com manutenção dos espaços32.

A avaliação do resultado obtido para o caso apresentado, inclusive em longo tempo pós-tratamento, leva a considerações de que, para este tipo de problema com as características próprias do caso, a solução de fechamento dos espaços foi a mais adequada, considerando-se os objetivos alcançados, sem a necessidade de substituições protéticas, e ainda com a possibilidade de preservação dos terceiros molares.

CONCLUSÃO

Foi apresentado o relato de caso clínico com ausência de segundos pré-molares inferiores, deficiência de espaço superior e bom aspecto facial, com excelentes resultados em longo prazo com a extração precoce dos segundos molares temporários, de primeiros pré-molares superiores e fechamento de espaço inferior.

A minimização de procedimentos pode ser obtida através de intervenções precoces (final da dentição mista) com hemi-secção ou extração precoce dos segundos molares temporários, facilitando o fechamento de espaços e preservando o osso alveolar nesta região.

Nos casos em que as demais relações dentárias estão adequadas e sem problemas faciais, a manutenção do temporário, com seu recontorno anatômico, até o final do crescimento facial vertical é a melhor opção para preservar o osso alveolar e avaliar a necessidade de substituição protética.

Dependendo das demais situações que se apresentam para cada caso de ausência de segundos pré-molares inferiores, as decisões deverão ser tomadas precocemente e em bases inter/multidisciplinares, objetivando resultados excelentes para a vida futura do paciente.

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Correspondência
Endereço para correspondência:
José Nelson Mucha
Rua Visconde de Pirajá, 351, sala 814
22.410-003 - Ipanema - Rio de Janeiro, RJ
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